II 各サービスの報酬?基準見直しの基本方向

4．通所系サービス

（1）通所介護
通所介護については、一定規(guī)模以上の事業(yè)所に対する評価のあり方について、事業(yè)規(guī)模別の収支差率の狀況等を踏まえ、スケールメリットを考慮しつつ、全體として事業(yè)所の規(guī)模の拡大による経営の効率化に向けた努力を損なうことがないようにするとの観點から、規(guī)模の設(shè)定及び単位を見直す。また、通所介護が提供する機能訓(xùn)練の體制及びサービス提供方法に著目した評価を充実する。

（2）通所リハビリテーション
リハビリテーションの利用者が、醫(yī)療保険から介護保険に移行しても、ニーズに沿ったサービスを継ぎ目なく一貫して受けられるよう、短時間?個別のリハビリテーションついての評価を行うとともに、リハビリテーションの実施者について醫(yī)療保険との整合性を図る。さらに、利用者のアクセスを向上し、醫(yī)療から介護への移行をよりスムーズにするという観點から、診療報酬において脳血管等疾患リハビリテーション又は運動器疾患リハビリテーションを算定している醫(yī)療機関については、通所リハビリテーション事業(yè)所としての指定があったものとみなす。
リハビリテーションマネジメント加算については、「PDCAサイクル」の流れを評価したものであること等を踏まえ、月に1 回の評価とし、短期集中リハビリテーション実施加算については、早期かつ集中的なリハビリテーションをさらに充実する観點から報酬上の評価を見直すとともに、3か月以內(nèi)に限定にすることとする。併せて、3か月以降の個別リハビリテーションについて、新たな評価を行う。
また、理學(xué)療法士等を手厚く配置している事業(yè)所を評価するとともに、効率的な事業(yè)所経営を可能にする観點から、理學(xué)療法士等の人員配置基準については、1 以上確保することを條件に利用者數(shù)に比例した常勤換算従業(yè)者數(shù)とし、併せて1人の従業(yè)者が対応できる利用者の上限について見直す。
一定規(guī)模以上の事業(yè)所に対する評価のあり方については、事業(yè)規(guī)模別の収支差率の狀況等を踏まえ、スケールメリットを考慮しつつ、全體として事業(yè)所の規(guī)模の拡大による経営の効率化に向けた努力を損なうことがないようにするとの観點から、規(guī)模の設(shè)定及び単位を見直す。

（3）療養(yǎng)通所介護
醫(yī)療ニーズ及び介護ニーズを併せ持つ在宅の中?重度の要介護者に対するサービスである療養(yǎng)通所介護事業(yè)所の経営の安定化を図り、安定的なサービスを提供する観點から、利用定員の見直しを行うとともに、専用の部屋の面積基準について、他のサービスの面積基準との均衡を考慮し、緩和する。

5．短期入所系サービス

(1)短期入所者生活介護
短期入所者生活介護については、基準を上回る夜勤職員の配置を評価するとともに、入所者の重度化等に伴う醫(yī)療ニーズに対応する観點から、常勤の看護師の配置や基準を上回る看護職員の配置を評価する。その際、併設(shè)事業(yè)所においては、本體施設(shè)と一體の人員配置を評価する。

（2）短期入所療養(yǎng)介護
夜間や緊急の醫(yī)療行為が必要な場合であっても対応できる有床診療所を活用することにより、サービス提供事業(yè)所を拡充する観點から、診療報酬において「診療所後期高齢者醫(yī)療管理料」を算定している一般病床等における算定を可能とする。 短期入所中の集中的なリハビリテーションについては、その効果が高いことを踏まえ、介護老人保健施設(shè)における短期入所療養(yǎng)介護での個別のリハビリテーションの提供を評価する。
また、緊急時のニーズへの対応をより拡充する観點から、緊急時短期入所ネットワーク加算の算定要件を見直す。さらに、日帰りの短期入所療養(yǎng)介護（特定短期入所療養(yǎng)介護）について、かかる労力を適切に評価する観點から、現(xiàn)在の1日単位の評価から、サービス提供時間に応じた評価に見直す。

6．特定施設(shè)入居者生活介護

特定施設(shè)入所者生活介護については、手厚い人員配置に要する経費について、制度的に利用者負擔(dān)に求めることができる仕組みとなっているとの費用負擔(dān)の特性等を踏まえ、介護従事者の処遇改善を図る観點から、施設(shè)サービス等との均衡に配慮しつつ、基本サービス費の見直しを行う。
また、醫(yī)療との連攜を強化する観點から、特定施設(shè)の看護職員と協(xié)力醫(yī)療機関、主治醫(yī)等との連攜を評価する。

7．福祉用具貸與?販売

福祉用具貸與の価格については、同一製品で非常に高額になるケース等(「いわゆる外れ値」)が一部存在していること等を踏まえ、競爭を通じた価格の適正化を推進するため、製品毎等の貸與価格の分布狀況等の把握?分析?公表や、介護給付費通知における同一製品の貸與価格幅等の通知を可能とするなど、都道府県、市町村の取組を支援する。
また、福祉用具サービスの向上、貸與種目と販売種目の整理等保険給付のあり方については、狀態(tài)像に応じたサービス提供の狀況、メンテナンスに係る実態(tài)把握、有効性等について早急に調(diào)査研究を行い、「福祉用具における保険給付の在り方に関する検討會」において、引き続き議論?検討を行う。

8．地域密著型サービス

（1）小規(guī)模多機能型居宅介護
小規(guī)模多機能型居宅介護については、平成１８年に創(chuàng)設(shè)された新しいサービスであり、高齢者の在宅における生活を支える重要な柱となるサービスとして、引き続き普及を図る必要がある。 その際、利用者數(shù)が多い事業(yè)所では収支が安定化する傾向にあることを踏まえ、居宅介護支援事業(yè)者との円滑な連攜の推進や利用者の増加を図るとともに、人員配置基準の見直しにより、経営の効率化のための措置を講じた上で、事業(yè)開始時一定期間における経営の安定化を図るための報酬上の手當(dāng)を行う。
また、利用者ニーズに対応するため、認知癥高齢者への対応や常勤の看護職員の配置を評価する。

（2）夜間対応型訪問介護
夜間対応型訪問介護については、利用者の確保等を通じた事業(yè)所の経営の安定確保を図る観點から、日中におけるオペレーションサービスも評価するなど、利用者の24時間の安心確保に資する仕組みを構(gòu)築するとともに、看護師、介護福祉士等とされているオペレーターの資格要件に、介護職員基礎(chǔ)研修修了者及び介護支援専門員を追加する。

9．認知癥関係サービス

（1）認知癥対応型共同生活介護（グループホーム）
グループホームについては、地域の認知癥介護の拠點として、グループホームを退所する利用者が自宅や地域での生活を継続できるように相談援助する場合を評価するとともに、利用者の重度化や看取りにも対応できるようにする観點から、報酬?基準を見直す。

（2）認知癥短期集中リハビリテーション（老人保健施設(shè)、介護療養(yǎng)型醫(yī)療施設(shè)、通所リハビリテーション）
認知癥短期集中リハビリテーションについては、軽度者に加えて中等度?重度の者についても効果があるとの調(diào)査結(jié)果を踏まえて、対象を中等度?重度の者に拡大するとともに、介護老人保健施設(shè)のほか、介護療養(yǎng)型醫(yī)療施設(shè)及び通所リハビリテーションにおける実施について、報酬上の評価を行う。

（3）認知癥の行動?心理癥狀への対応（短期入所系サービス）
認知癥高齢者等の在宅生活を支援する観點から、家族関係やケアが原因で認知癥の行動?心理癥狀が出現(xiàn)したことにより在宅での生活が困難になった者の短期入所系サービス及びグループホームのショートステイによる緊急受入れについて、報酬上の評価を行う。

（4）若年性認知癥対策（施設(shè)系サービス、短期入所系サービス、通所系サービス、グループホーム、小規(guī)模多機能型居宅介護）
若年性認知癥患者やその家族に対する支援を促進する観點から、通所系サービス、短期入所系サービス、入居系サービス、施設(shè)系サービスにおいて若年性認知癥患者を受け入れ、本人やその家族の希望を踏まえた介護サービスを提供することについて、報酬上の評価を行う。これに伴い、現(xiàn)行の通所系サービスにおける若年性認知癥ケア加算は廃止する。

（5）認知癥専門ケア加算（施設(shè)系サービス、グループホーム）
専門的な認知癥ケアを普及する観點から、グループホームや介護保険施設(shè)において、認知癥介護について一定の経験を有し、認知癥ケアに関する専門研修を修了した者が介護サービスを提供することについて、報酬上の評価を行う。

（6）認知癥の確定診斷の促進（介護老人保健施設(shè)）
認知癥の確定診斷を促進し、より適切なサービスを提供する観點から、認知癥の疑いのある老人保健施設(shè)入所者を認知癥疾患醫(yī)療センター等に対して紹介することについて、評価を行う。

10．介護保険施設(shè)

介護保険施設(shè)については、「生活重視型の施設(shè)」又は「在宅復(fù)帰?在宅生活重視型施設(shè)」等として、醫(yī)療保険との機能分擔(dān)の明確化を図りつつ、各施設(shè)の特性に応じた機能の明確化?強化を図る。

（1）介護老人福祉施設(shè)
介護老人福祉施設(shè)については、要介護度の高い高齢者を中心とした生活重視型施設(shè)としての位置付けを踏まえ、介護が困難な者に対する質(zhì)の高いケアを?qū)g施する観點から、認知癥高齢者等が一定割合以上入所しており、入所者數(shù)に対し介護福祉士を一定割合以上配置している施設(shè)を評価するとともに、基準を上回る夜勤職員の配置を評価する。さらに、入所者の重度化等に伴う醫(yī)療ニーズに対応する観點から、常勤の看護師の配置や基準を上回る看護職員の配置を評価するともに、看取り介護加算については、重度化対応加算の要件のうち看取りに関する要件を統(tǒng)合するとともに、施設(shè)內(nèi)における看取りの労力を適切に評価するため、看取りに向けた體制の評価と看取りの際のケアの評価を別個に行うこととする。これらに伴い、重度化対応加算は廃止する。
なお、これらの評価にあたっては、比較的小規(guī)模な老人福祉施設(shè)について、実態(tài)調(diào)査の結(jié)果を踏まえ、その経営規(guī)模による影響に著目した介護報酬上の対応を行う。
また、外泊時費用について、介護老人保健施設(shè)等と同様に、評価の適正化を行う。

（2）介護老人保健施設(shè)（介護療養(yǎng)型老人保健施設(shè)を除く）
介護老人保健施設(shè)については、入所者の在宅復(fù)帰支援機能を強化する観點から、次の見直しを行う。
介護老人保健施設(shè)における夜勤の職員配置については、現(xiàn)在の配置実態(tài)を踏まえ、夜間の介護サービスの質(zhì)の向上及び職員の負擔(dān)軽減の観點から、基準を上回る配置を行っている施設(shè)に対し、報酬上の評価を行うとともに、介護老人保健施設(shè)における実態(tài)を勘案し、看取りについて報酬上の評価を行う。
在宅復(fù)帰支援機能加算については、介護老人保健施設(shè)における在宅への退所者の割合に応じた段階的な評価を行う。
リハビリテーションマネジメント加算については、「PDCAサイクル」の流れを評価したものであること等を踏まえて本體報酬に包括するとともに、入所後間もない期間に集中的に行うリハビリテーションを推進する観點から、短期集中リハビリテーション実施加算の評価を見直す。加えて、介護老人保健施設(shè)における言語聴覚士の配置の実態(tài)を踏まえ、人員配置基準上、言語聴覚士を理學(xué)療法士及び作業(yè)療法士と同等に位置付ける。
また、事業(yè)の効率的な運営を可能とする観點から、支援相談員の人員配置基準について見直しを行う。
入所者を試行的に退所させ、介護老人保健施設(shè)が居宅サービスを提供する場合に算定する試行的退所サービス費については、その算定実績等を踏まえ、退所時指導(dǎo)加算の一部（退所が見込まれる入所者を試行的に退所させる場合）として算定することとする。
外泊時費用については、利用者が入院?外泊期間中において居室が當(dāng)該利用者のために確保されているような場合は、引き続き居住費を徴収をすることができることや必要となるコストの実態(tài)を踏まえ、その評価を適正化する。

（3）介護療養(yǎng)型老人保健施設(shè)
介護療養(yǎng)型老人保健施設(shè)については、療養(yǎng)病床からの転換の受け皿として、入所者に対する適切な醫(yī)療サービスの提供が可能となるよう、醫(yī)薬品費?醫(yī)療材料費や醫(yī)師によるサービス提供といった入所者に対する醫(yī)療サービスに要するコスト、要介護度の分布といった実態(tài)を踏まえ、報酬上の評価を見直す。
また、「醫(yī)療機関」から入所した者の割合と「家庭」から入所した者の割合の差が35％以上を標準とする施設(shè)要件については、周辺における醫(yī)療機関の有無や転換前の醫(yī)療機関の病床數(shù)に応じた特例を設(shè)ける。
さらに、療養(yǎng)病床を有する醫(yī)療機関が、転換の前後で全體のベッド數(shù)を変更することなく、病棟の一部を介護療養(yǎng)型老人保健施設(shè)に転換する場合、転換前後で夜間の看護?介護職員の配置職員數(shù)が増加することのないよう、夜間配置基準の特例を設(shè)ける。

（4）介護療養(yǎng)型醫(yī)療施設(shè)
介護療養(yǎng)型醫(yī)療施設(shè)におけるリハビリテーションについては、醫(yī)療保険との役割分擔(dān)の明確化や整合性を図る観點から、理學(xué)療法（I）及び作業(yè)療法について、醫(yī)療保険における脳血管疾患リハビリテーション料（III）等と人員配置基準が同様であることを踏まえ、評価を見直す。併せて、リハビリテーションマネジメント加算及び短期集中リハビリテーション加算について、介護老人保健施設(shè)と同様の見直しを行う。
また、言語聴覚士が集団に対して実施するコミュニケーション療法について、報酬上の評価を行うとともに、ADLの自立等を目的とした理學(xué)療法等を行った場合の評価については、診療報酬と同様に報酬體系の簡素化の観點から見直しを行う。
さらに、介護療養(yǎng)型醫(yī)療施設(shè)における夜勤の職員配置については、現(xiàn)在夜間勤務(wù)等看護加算で評価しているところであるが、要介護度の高い者が入所していること等を踏まえ、基準を上回る職員配置を行っている施設(shè)に対し、報酬上の評価を行う。
外泊時費用については、介護老人保健施設(shè)と同様、その評価を適正化するとともに、入院中の患者が、他醫(yī)療機関を受診した場合についても同様にその評価を適正化する。

11．栄養(yǎng)管理體制?栄養(yǎng)マネジメント加算等の見直しについて

管理栄養(yǎng)士又は栄養(yǎng)士の配置を評価した栄養(yǎng)管理體制加算については、その算定実績を踏まえ、基本サービス費に包括して評価するとともに、栄養(yǎng)マネジメント加算については、栄養(yǎng)マネジメントの適切な実施を擔(dān)保する観點から、その評価の見直しを行う。

12．口腔機能向上、栄養(yǎng)改善（栄養(yǎng)マネジメント）サービスの見直しについて

口腔機能向上加算、栄養(yǎng)改善（栄養(yǎng)マネジメント）加算及びアクティビティ実施加算については、サービス提供に係る労力等を適切に評価する等の観點から、その評価の見直しを行うとともに、アクティビティ実施加算について、運動器機能向上加算、栄養(yǎng)改善加算、口腔機能向上加算に係る屆出を行っている事業(yè)所についても算定を認める。
また、サービスが必要な者に確実にサービスを提供する観點から、栄養(yǎng)改善（栄養(yǎng)マネジメント）加算、口腔機能向上加算について、対象者の基準を明確化する。
さらに、醫(yī)療と介護の連攜を図る観點から、歯科醫(yī)療を受診している場合であっても、本加算が評価しているサービス內(nèi)容と重複しない範(fàn)囲についての評価の見直しを行う。
一方、介護保険施設(shè)において、介護職員が入所者に対して計畫的なケアを行うことができるよう、歯科醫(yī)師の指示を受けた歯科衛(wèi)生士が日常的な口腔清掃等のケアに係る技術(shù)的指導(dǎo)?助言を行う場合に評価を行う。

13．事業(yè)所評価加算の見直しについて

利用者の要支援狀態(tài)の維持?改善を評価する事業(yè)所評価加算については、引き続き継続するとともに、事業(yè)者の目標達成に向けたインセンティブを高め、利用者により適切なサービスを提供する観點から、要支援狀態(tài)の維持をより高く評価する方向で算定要件の見直しを行う。

＜資料の出典元＞第61回社會保障審議會介護給付費分科會資料（平成20年12月3日開催）　資料1-3より